Parcours pluriprofessionnels
Un parcours de soins est l’organisation des soins autour d’un patient porteur d’une pathologie chronique.
Ils peuvent être de complexités variables :
- parcours ambulatoire (ville/ville) : n’impliquant que les professionnels de santé libéraux d’une ou plusieurs CPTS (limitrophes).
- parcours collaboratif (ville/hôpital) : en collaboration avec les partenaires hospitaliers du territoire.
Ces parcours évitent ainsi les ruptures de soins des patients repérés :
- en permettant une coordination territoriale des professionnels de santé pour
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- favoriser la proximité de prise en charge et de suivi ;
- optimiser les échanges interprofessionnels ;
- accompagner les professionnels de santé pour des montées en compétences si nécessaire mais aussi afin d’en mutualiser certaines pratiques.
- en permettant une continuité et une cohérence de prise en charge entre médecins de ville grâce à la mise en place du Cahier de liaison numérique sur l’outil Entr’Actes, ou entre la ville et l’hôpital grâce à la mise en place de formulaires d’entrée et sortie d’hôpital ( en cours de création)
Pour chaque parcours, il existe un référent parcours qui facilite et fluidifie les prises en charge.
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- Une meilleure prise en charge et accompagnement du patient et de sa famille ;
- La prise en compte de la réalité des patients et de leurs familles ;
- Le développement de l’autonomie, l’observance en ville (ETP), les traitements mettant en jeu des changements de comportements essentiels ;
- Une continuité et cohérence de prise en charge hôpital-ville- et ville-hôpital et ville-ville
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- Améliorer le pronostic et réduire la mortalité ;
- Améliorer la qualité de vie du patient en diminuant les symptômes ;
- Assurer un prophylaxie :
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- Prévenir l’aggravation et la progression des lésions secondaires
- Diminuer le risque de décompensation
- Diminuer le risque d’hospitalisation
- Faciliter le lien avec les spécialistes, et les entrées à l’hôpital, quand nécessaire.
Sur le territoire de la CPTS Val d’Yvette sont déjà mis en place :
- 3 parcours Pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, diabète type 2 et BPCO)
- 1 parcours Plaie et cicatrisation (pour le suivi des plaies chroniques)
- 1 parcours Santé de la femme (pour le suivi de grossesse et la rupture de suivi gynécologique)
